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高額療養費制度について

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医療費の家計負担が重くならないよう、医療機関や薬局の窓口で支払う医療費が1か月(暦月:1日から末日まで)で上限額を超えた場合、その超えた額を支給する「高額療養費制度」(こうがくりょうようひせいど)があります。

上限額は、年齢や所得に応じて定められており、いくつかの条件を満たすことにより、負担を更に軽減するしくみも設けられています。

全ての方が安心して医療を受けられる社会を維持するために、高齢者と若者の間での世代間公平が図られるよう、負担能力に応じたご負担をいただく必要があります。

入院時の食費負担や差額ベッド代等は含みません。

100万円の医療費で、負担(3割)が30万円かかる場合

払い戻しについて

払い戻しは、医療機関等から提出される診療報酬明細書(レセプト)の審査を経て行いますので、診療月から3ヵ月以上かかります。払い戻しまで時間を要するため、医療費の支払いに充てる資金として、高額療養費支給見込額の8割相当額を無利子で貸付する「高額医療費貸付制度」もあります。詳しくは協会けんぽ支部までお問い合せください。

入院される方へ

入院される方については、加入する医療保険から事前に「取得区分」の認定証を発行してもらうことにより、医療機関の窓口での支払いの負担の上限までにとどめることもできます。このため、一度に用意する費用が少なくて済みます。

  • 高額療養費が医療機関や薬局に直接支払われるため、加入する医療保険に対して、事後に高額療養費の支給申請をする手間が省けます。
  • 70歳以上の方は、所得区分の認定証がなくても、自動的に窓口での支払が負担の上限額までにとどめられます(低所得者の適用を受けるためには認定証が必要です。)
100万円の医療費で、負担(3割)が30万円かかる場合

よくあるご質問

高額療養費の支給申請はどのように行えば良いですか?

ご自身が加入している公的医療保険(健康保険組合・協会けんぽの都道府県支部・市町村国保・後期高齢者医療制度・共済組合など。以下単に「医療保険」といいます。)に、高額療養費の支給申請書を提出または郵送することで支給が受けられます。病院などの領収書の添付を求められる場合もあります。ご加入の医療保険によっては、「支給対象となります」と支給申請を勧めたり、さらには自動的に高額療養費を口座に振り込んでくれたりするところもあります。なお、どの医療保険に加入しているかは、保険証(正式には被保険者証)の表面にてご確認ください。

どのような医療費が、高額療養費制度の支給の対象となりますか?

保険適用される診療に対し、患者が支払った自己負担額が対象となります。医療にかからない場合でも必要となる「食費」・「居住費」、患者の希望によってサービスを受ける「差額ベッド代」・「先進医療にかかる費用」等は、高額療養費の支給の対象とはされていません。また、患者が69歳以下の場合に自らの自己負担額を合算するためには、レセプト(※)1枚あたりの1か月の自己負担額が2万1千円以上であることが必要です。なお、高額療養費制度は、かかった医療費を暦月単位で軽減する制度であり、月をまたいで治療した場合は、自己負担額の合算はできません。

ある個人について診療に要した費用を医療保険に請求するために、暦月(月の初めから終わりまで)単位で医療機関や薬局が作成する請求書を指します。

負担の上限額は、加入している健康保険やかかっている病気によって変わるのですか?

高額療養費では、各医療保険で共通の負担の上限額が設定されています(※)。

ただし、健康保険組合には、組合独自の「付加給付」として、この共通の額よりも低い負担の上限額を設定しているところもあります。また、自治体によっては、独自の医療費助成制度があり、医療機関の窓口での支払額が高額療養費の負担の上限額より低くなる場合があります。詳しくは、ご加入の医療保険やお住まいの自治体にお問い合わせください。かかっている病気によって負担の上限額は変わりませんが、血友病、人工透析及びHIVといった非常に高額な治療を長期間にわたって継続しなければならない方については、高額療養費の支給の特例が設けられています。この特例措置が適用されると、原則として負担の上限額は月額1万円となります。

お問い合わせ

この情報は、厚生労働省ホームページより引用したものです。法令の改正などにより制度が変更となる場合がありますので、詳細については下記にお問い合わせください。

高額療養費制度について

当院医事課または医療相談課

認定証の交付申請や高額療養費の支給申請など、具体的な手続きについて

ご加入の健康保険組合、協会けんぽ、市町村(国民健康保険・後期高齢者医療制度)など