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必須郵便番号	〒
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※携帯電話のメールアドレスを入力した場合、受信設定がパソコンからのメール着信拒否になっていると、ご回答のメールが受け取れないことがあります。お手数ですが設定を確認してから、入力して頂きますようお願い致します。

※ドメイン指定受信する場合は「mt.strins.or.jp」を設定して下さい。

任意郵便番号	現住所と相違がある場合のみご記入ください。 〒
任意住所	現住所と相違がある場合のみご記入ください。
任意電話番号	現電話番号と相違がある場合のみご記入ください。

必須第1希望期間	～
任意第2希望期間	～
任意第3希望期間	～

必須第1希望	－－ 脳神経外科 外科 整形外科 耳鼻咽喉科 泌尿器科 循環器内科 消化器内科 呼吸器内科 脳神経内科 救急集中治療科 心臓血管外科 呼吸器外科 形成外科 麻酔科 小児心臓外科 歯科 放射線診断科 放射線治療科 眼科 病理診断科 皮膚科 外傷センター
任意第2希望	－－ 脳神経外科 外科 整形外科 耳鼻咽喉科 泌尿器科 循環器内科 消化器内科 呼吸器内科 脳神経内科 救急集中治療科 心臓血管外科 呼吸器外科 形成外科 麻酔科 小児心臓外科 歯科 放射線診断科 放射線治療科 眼科 病理診断科 皮膚科 外傷センター
任意第3希望	－－ 脳神経外科 外科 整形外科 耳鼻咽喉科 泌尿器科 循環器内科 消化器内科 呼吸器内科 脳神経内科 救急集中治療科 心臓血管外科 呼吸器外科 形成外科 麻酔科 小児心臓外科 歯科 放射線診断科 放射線治療科 眼科 病理診断科 皮膚科 外傷センター
任意第4希望	－－ 脳神経外科 外科 整形外科 耳鼻咽喉科 泌尿器科 循環器内科 消化器内科 呼吸器内科 脳神経内科 救急集中治療科 心臓血管外科 呼吸器外科 形成外科 麻酔科 小児心臓外科 歯科 放射線診断科 放射線治療科 眼科 病理診断科 皮膚科 外傷センター
任意第5希望	－－ 脳神経外科 外科 整形外科 耳鼻咽喉科 泌尿器科 循環器内科 消化器内科 呼吸器内科 脳神経内科 救急集中治療科 心臓血管外科 呼吸器外科 形成外科 麻酔科 小児心臓外科 歯科 放射線診断科 放射線治療科 眼科 病理診断科 皮膚科 外傷センター
必須救急外来の当直見学	－－ 希望しません 希望します
任意(希望される場合)見学希望時間	17:00 ～ －－ 18:00 19:00 20:00 21:00 22:00 23:00 未定
必須具体的に見学したいポイントや、スケジュールを組む上でのご希望がございましたらご記入ください。	見学ポイントあり 見学ポイントなし

必須ご希望される方に、放射線の治療機器・施設の見学を1時間程度実施しております。 院内案内を希望しますか？	－－ 希望しません 希望します ※放射線治療科を見学される場合は、見学内容と重複するため省略させていただきます。

＜例＞

1日目	7:30	集合・事前説明会等
	7:55	カンファレンス(見学挨拶)
	8:30	第１希望科見学
	12:00	昼食
	13:00	第１希望科見学（続き）
	17:00	救急外来（当直）見学
	20:00	宿泊
2日目	8:00	集合
	8:10	第２希望科見学
	12:00	昼食
	13:00	第２希望科見学（続き）
	16:00	院内見学(希望者)
	17:00	見学終了・宿舎チェックアウト

※上記はあくまで一例です。集合時間やスケジュールは見学内容により異なります。

※ご希望により半日ずつ別の診療科を見学することも可能です。

※見学期間中の食事は無料で提供いたします。

必須１.絆ガーデンへの宿泊を希望しますか？	－－ 希望しません 希望します
任意２.宿泊を希望される方は、ご希望の利用期間をお知らせください。	チェックイン： －－ 見学前日 見学初日 ～ チェックアウト： －－ 見学最終日 見学翌日

必須募集要項や病院パンフレットの資料請求を希望しますか？	研修医募集GUIDE 病院・クリニック・センターのご案内 南東北グループパンフレット 南東北がん陽子線センターのご案内 南東北BNCT研究センターのご案内 不要

必須福島県臨床研修病院見学支援制度	－－ 利用する 利用しない

※福島県では、福島県外の医学部生を対象に、福島県内の臨床研修病院を見学するための旅費（交通費・宿泊費）を支給しています。

※１回の行程で、県内の臨床研修病院を２箇所以上見学し、臨床研修病院の見学日が原則、連続していることが条件です。

※詳しくは下記リンクをクリックし詳細を確認ください。

　福島県臨床研修病院見学支援制度について

必須１.総合南東北病院を知ったきっかけは何ですか？	友人 先輩 ホームページ 説明会等 その他 「その他」を選択の場合、ご記入下さい。
必須２.総合南東北病院で見学を希望する理由は何ですか？

任意なにかご不明な点があった場合、ご記入下さい。

このフォームにご記入いただきました個人情報は、各々の回答を目的としてのみ使用致します。
また、ご本人の承諾なしに第三者（当院業務委託先を除く）に提供することはありません。
応募メールを確認後、担当者よりメールにてお返事を差し上げますが、申込後1週間を過ぎても連絡がない場合は、臨床研修担当まで電話にてご連絡ください。