総合南東北病院

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病院見学応募フォーム

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病院見学される学生さんには、見学当日にPCR抗原検査を受けて陰性をご確認いただいております。

個人情報

必須お名前
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必須学校名・学部・学科
必須学年
年
必須生年月日

連絡先

必須郵便番号
〒
必須住所
必須電話番号
必須メールアドレス
必須メールアドレス(確認用)

※携帯電話のメールアドレスを入力した場合、受信設定がパソコンからのメール着信拒否になっていると、ご回答のメールが受け取れないことがあります。お手数ですが設定を確認してから、入力して頂きますようお願い致します。

※ドメイン指定受信する場合は「mt.strins.or.jp」を設定して下さい。

帰省先の情報

任意郵便番号

現住所と相違がある場合のみご記入ください。

〒
任意住所

現住所と相違がある場合のみご記入ください。
任意電話番号

現電話番号と相違がある場合のみご記入ください。

見学日程

1日間以上の日程で見学することを原則とします(半日のみは不可)。
2日間以上同じ科での見学も可能です。
期間：随時可能です。（土・日・祝日は見学をお受けしておりません。）
※なるべく第3希望までご記入ください。

必須第1希望期間
 ～
任意第2希望期間
 ～
任意第3希望期間
 ～

見学科

各科の空き状況に合わせ、ご希望優先順に割り振りをこちらでさせて頂きます。
優先順位はご希望に沿えない場合もございますのでご了承ください。
※なるべく第5希望までご記入ください。

必須第1希望
任意第2希望
任意第3希望
任意第4希望
任意第5希望
必須救急外来の当直見学
任意(希望される場合)見学希望時間
 17:00 ～
必須具体的に見学したいポイントや、スケジュールを組む上でのご希望がございましたらご記入ください。

院内案内について

必須ご希望される方に、放射線の治療機器・施設の見学を1時間程度実施しております。
院内案内を希望しますか？

※放射線治療科を見学される場合は、見学内容と重複するため省略させていただきます。

＜例＞

見学前日
 11:50 来院（本院正面入口）
12:00 PCR検査
宿舎チェックイン
1日目
 7:30 集合
7:55 カンファレンス(見学挨拶)
8:30 第１希望科見学
12:00 昼食
13:00 第１希望科見学（続き）
17:00 救急外来（当直）見学
20:00 宿泊
2日目
 8:00 集合
8:10 第２希望科見学
12:00 昼食
13:00 第２希望科見学（続き）
16:00 院内見学(希望者)
17:00 見学終了・宿舎チェックアウト

※上記はあくまで一例です。集合時間やスケジュールは見学内容により異なります。

※ご希望により半日ずつ別の診療科を見学することも可能です。

※見学期間中の食事は無料で提供いたします。

宿泊について

当院の宿泊施設（絆ガーデン）を無料でご利用いただけます。
絆ガーデンの詳細はこちらをご確認ください。
※アメニティ等はございませんので各自ご準備ください。

必須１.絆ガーデンへの宿泊を希望しますか？
任意２.宿泊を希望される方は、ご希望の利用期間をお知らせください。
 チェックイン： ～ チェックアウト：

資料請求について

必須募集要項や病院パンフレットの資料請求を希望しますか？

福島県臨床研修病院見学支援制度利用の利用について

必須福島県臨床研修病院見学支援制度

※福島県では、福島県外の医学部生を対象に、福島県内の臨床研修病院を見学するための旅費（交通費・宿泊費）を支給しています。

※１回の行程で、県内の臨床研修病院を２箇所以上見学し、臨床研修病院の見学日が原則、連続していることが条件です。

※詳しくは下記リンクをクリックし詳細を確認ください。

　福島県臨床研修病院見学支援制度について

アンケート

必須１.総合南東北病院を知ったきっかけは何ですか？

「その他」を選択の場合、ご記入下さい。
必須２.総合南東北病院で見学を希望する理由は何ですか？

その他

任意なにかご不明な点があった場合、ご記入下さい。

個人情報の扱いについて

このフォームにご記入いただきました個人情報は、各々の回答を目的としてのみ使用致します。
また、ご本人の承諾なしに第三者（当院業務委託先を除く）に提供することはありません。
応募メールを確認後、担当者よりメールにてお返事を差し上げますが、申込後1週間を過ぎても連絡がない場合は、臨床研修担当まで電話にてご連絡ください。
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