総合南東北病院

外来予約専用番号
ピンアクセスマップ

人間ドックのお申込み・お問い合わせ

  1. ホーム
  2. ご来院される方へ
  3. 人間ドック
  4. 人間ドックのお申込み・お問い合わせ

このフォームにご記入いただきました個人情報は、各々の回答を目的としてのみ使用致します。
また、ご本人の承諾なしに第三者(当院業務委託先を除く)に提供することはありません。

必須お名前
必須フリガナ
必須生年月日
必須年齢
必須性別
必須郵便番号
必須住所
必須電話番号
必須メールアドレス
必須利用内容
任意勤務先名
任意勤務先住所
任意勤務先電話番号
必須希望コース

宿泊が必要な2日ドックは月・水・金曜日のみの検査となります。

任意オプション検査

※脳ドックはオプション検査できません。

必須第1受診希望日

予約の都合上、希望日は1ヵ月後以降でお願いします。また、予約が混み合っている場合等により希望日に受診できないこともありますので、あらかじめご了承ください。

任意第2受診希望日
任意第3受診希望日
任意希望する連絡方法
任意お問い合わせ等
広告掲載について