【申込場所】	総合南東北病院　中央棟１階受付 南東北医療クリニック１階受付
【申込受付時間】	月曜日～土曜日（日曜・祝日・祭日を除く）8:30～16:00

南東北眼科クリニック	024-934-5434
南東北がん陽子線治療センター	024-934-3888
南東北第二病院	024-932-0503

１．ご本人が申し込まれる場合

２．一親等以内のご家族が申込の場合（配偶者、親、子）

３．一親等以外のご家族、第三者の方が申し込まれる場合
　　
　　※１）当院はニッセイ情報テクノロジー株式会社の診断書電子化ソフトMEDI-Papyrusを使用しています。
　　　　　所定の書式は印字化にて発行される場合がございます。
　　　　　診断書電子化ソフトに対応している書式に限り、持参された所定の書式は用紙番号を確認する目的のみ
　　　　　使用します。
　　※２）委任状は上記2種類ございます。どちらに該当するかご不明な場合はご連絡下さい。

　　※申込には患者さんの生年月日の記入が必要となりますのでご確認お願い致します。
　　（問い合わせ先　024-934-5322）

1. 文書受付にて申込書をご記入の上お申し込みください。出来上がり文書は原則郵送（簡易書留）でお願いしております。文書料金と別途で郵送料金がかかります。
   ※保険適応で支払の文書は原則窓口受取りとなります。窓口受取の場合、作成完了次第お電話にてご連絡致します。
2. 申込受付後、申込用紙の控えをお渡しします。控えは、文書を受け取る際に必要となりますので大切に保管してください。
3. 文書料金は原則先払いとなります。お申し込み時にお支払いください。

1. 原則、郵送でのお申し込みは受け付けておりません。遠方などの理由で来院が難しい場合はお問い合わせください。郵送で申込の場合は窓口申込よりもお時間がかかりますのでご了承ください。
2. 料金については当院から郵送した振込用紙にて郵便局でお振り込み下さい。

1. 下記の文書は作成前に診察や測定・検査が必要になる場合があります。
   詳しくは窓口までお問い合わせください。
• 身体障害者診断書・意見書
• 国民年金・厚生年金診断書（新規・更新）
• 後遺障害診断書
• 施設入所のための診断書など
2. 傷病手当金請求書・労災休業補償請求書を申し込まれる方は事前に証明期間をご確認ください
3. 診断書用紙は、原則1診療科ごとに1枚必要となります。
4. 連絡先は日中に連絡がとれる番号をご記入ください。
5. 診断書等の内容は医師の医学的な判断となり、ご要望に沿えない場合がございますので予めご了承願います。
6. 患者さんのご都合による申し込みのキャンセル・追記・訂正は承っておりません。
7. 文書申し込みの有効期間は申込日より1年間と致します。有効期間を過ぎた文書はお支払いの有無に関わらずお渡しできなくなりますので、予めご了承ください。

1. 文書料金のお支払いを確認後、書類作成業務に入ります。おおむね2週間程度のお時間を頂いておりますが、文書の内容や担当医によって作成に要する期間が2週間を超える場合がございますのでご了承下さい。
   ※なお、身体障害者診断書、年金診断書、障がい診断書などは作成に1か月程度お時間を頂いております。あらかじめ時間に余裕を持ってお申し込みください。
2. 文書の受付からお渡しまで

文書料金

種　類	料　金（税込み）
支払証明書・各種証明書	￥550
おむつ証明書	￥1,100
普通診断書・難病診断書	￥3,300
保険会社証明書・入院証明書	（入院）￥7,700 （通院）￥5,500
介護施設入所用診断書	￥3,300
後遺障害診断書・介護保障用診断書	￥8,800
障害年金診断書・身体障害者診断書	￥11,000
その他、上記以外の文書	お問い合わせください

文書を郵送で受取ご希望の場合は別途郵送料（原則：簡易書留）のお支払いが必要です

※お問い合わせ先

電話番号	024-934-5322（病院代表番号）
受付時間	月曜日～土曜日（日曜・祝日・祭日を除く）8：30～16：30 ※窓口での受付時間は8：00～16：00となっております